Protokół kontroli osobistej

ZAPOZNAŁEM SIĘ

..........................................(podpis przełożonego)

PROTOKÓŁkontroli osobistej

Warszawa dnia 24.05.2024 r., godzina rozpoczęcia czynności 14:35 ,

Starszy chorąży Jan Kowalski Wydział Ochrony Osób

działając na podstawie art. 21 pkt 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2019 r.poz. 828, z późn. zm.), dokonał(a) w obecności osoby wskazanej przez osobę kontrolowaną, osoby przybranej*,

Anna Nowak

98071201234 lub data urodzenia 12.07.1998 ,

którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie Dowód Osobisty

seria ABC 123456

Brak

kontroli osobistej: Adam Wiśniewski

85112345678 lub data urodzenia 23.11.1985 ,

którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: Dowód Osobisty

seria DEF 654321

Brak

Kontroli osobistej dokonano z uwagi na to, że było to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa ochranianychosób lub obiektów, o których mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa,przez: Podejrzenie posiadania niebezpiecznych przedmiotów.

Nerwowe zachowanie, unikanie kontaktu wzrokowego.

W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono żadnych przedmiotów mogących stworzyć niebezpieczeństwodla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmiotów, które służą do popełnienia czynu zabronionego podgroźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty mogące stworzyćniebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynuzabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty*:

Brak

W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: Brak

Inne okoliczności dotyczące przebiegu kontroli osobistej: Kontrola przebiegła bez zakłóceń.

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole: Brak

Złożone przez osoby uczestniczące w czynności oświadczenia i wnioski, w tym zgłoszone zarzuty co do treści protokołu:Brak

Data i godzina zakończenia czynności: 14:40

Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*.

.............................................................................. ..........................................................................................(podpis funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa) (podpis / podpisy osoby kontrolowanej, osoby wskazanej przez osobę kontrolowaną, osoby przybranej*)

PouczenieZgodnie z art. 23 ust. 4 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa w celu zbadania zasadności,legalności i prawidłowości dokonania czynności, której dotyczy niniejszy protokół, przysługuje zażalenie do sądu rejonowegowłaściwego ze względu na miejsce przeprowadzania czynności w terminie 7 dni od dokonania czynności. Do zażalenia stosuje sięodpowiednio przepisy rozdziału 50 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1987,z późn. zm.). Zażalenie składa się za pośrednictwem komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa, w której pełni służbęfunkcjonariusz, który dokonał czynności, której dotyczy niniejszy protokół. Wskazana komórka organizacyjna Służby OchronyPaństwa jest obowiązana do niezwłocznego przekazania zażalenia sądowi rejonowemu właściwemu ze względu na miejsceprzeprowadzenia czynności.

.............................................................................. ..........................................................................................(podpis funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa) (podpis / podpisy osoby kontrolowanej, osoby wskazanej przez osobę kontrolowaną, osoby przybranej*)

Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) dnia 24.05.2024 o godzinie 14:45

...............................................(podpis osoby kontrolowanej)

* Niepotrzebne skreślić.