Wniosek o przyznanie pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu

15.03.2024

(wypełnia jednostka organizacyjna

Komenda Główna Policji właściwa

w sprawach logistyki)

Jan Kowalski

(funkcjonariusz / emeryt / rencista)

15.03.2024

Komenda Wojewódzka Policji w Krakowie/

ul. Mogławska 4, 31-542 Kraków –

emeryt (rencista))

ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków

123-456-789

WNIOSEK

o przyznanie pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu

1. Oświadczam, że ja / mój małżonek* ubiega(m) się o uzyskanie / uzyskał(em)* lokal mieszkalny nr M/23/12 / dom* w ul. Słoneczna 5, 31-001 Kraków, w którym zamieszkam / zamieszkałem* wraz z pozostającymi ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionymi członkami rodziny:

Lp. Imię Nazwisko Stopień Data urodzenia Stan Adres Nazwa firmy

pokrewieństwa cywilny

1 Jan Kowalski wnioskodawca 10.05.1980 żonaty ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków -

2 Anna Kowalska żona 05.08.1982 zamężna ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków -

3

4

5

do którego tytuł prawny będzie posiadać / posiada*: własność

Jan Kowalski

Z małżonkiem pozostaję / nie pozostaję* we wspólności majątkowej.

2. Normy zaludnienia przysługujące wnioskodawcy dodatkowo na dzień złożenia wniosku:

1) 5 m² z tytułu posiadania dziecka

2)

3)

4)

3. Dzieci wymienione pod lp. 2 tabeli pozostają na dzień złożenia wniosku na moim utrzymaniu i przed ukończeniem przez nie 25. roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do pracy.

4. Rodzice wymienieni pod lp. - tabeli są na dzień złożenia wniosku na moim wyłącznym utrzymaniu* / ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia*.

5. Otrzymałem / nie otrzymałem* inny(-nego) niż wymieniony w pkt 6 lokal(u) mieszkalny(-nego) na podstawie decyzji administracyjnej o przydziale.

6. Czy wnioskodawca zajmuje lokal mieszkalny będący w dyspozycji Szefa Komendy Głównej Policji (jeżeli tak, proszę podać adres zajmowanego lokalu mieszkalnego) i oświadcza, że lokal ten zostanie opróżniony przez wszystkie zamieszkałe w nim osoby i przekazany do dyspozycji tego organu w terminie 6 miesięcy od dnia wypłaty pomocy finansowej? Nie

7. Czy wnioskodawca skorzystał z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu na podstawie dotychczasowych przepisów? Nie

8. Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1) Akt małżeństwa

2) Akt urodzenia dziecka

3) Zaświadczenie o dochodach

4)

5)

Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem się z określonym w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 20.02.2020 w sprawie pomocy finansowej udzielanej funkcjonariuszom Policji na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu (Dz.U. 2020 poz. 325) trybem postępowania w sprawach związanych z przyznawaniem oraz zwrotem pomocy finansowej.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

15.03.2024 (podpis wnioskodawcy)

Adnotacje jednostki organizacyjnej Komenda Główna Policji właściwej w sprawach kadr

I. Pan(i) Jan Kowalski:

1) pełni służbę w:

a) Komenda Miejska Policji w Krakowie od dnia 15.05.2005, a w Komenda Wojewódzka Policji w Krakowie, Komenda Stołeczna Policji, Komenda Miejska Policji w Warszawie, Komenda Powiatowa Policji w Krakowie, Komenda Powiatowa Policji w Wieliczce, Komenda Miejska Policji w Nowym Sączu oraz Komenda Powiatowa Policji w Zakopanem od dnia 01.01.2000,

b) formacjach i jednostkach organizacyjnych, w których okresy zatrudnienia lub służby traktuje się jako równorzędne ze służbą, o której mowa w lit. a, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Więziennej oraz ich rodzin (Dz.U. z 2018 r. poz. 2275) od dnia 01.01.2000

2) został(a) mianowany(-na) funkcjonariuszem w służbie stałej z dniem 15.05.2005

3) zajmuje stanowisko służbowe Kierownik Referatu prewencji przewidziane etatem dla starszy aspirant zaszeregowane w grupie 10

II. Pan(i) Jan Kowalski jest emerytem* / rencistą policyjnym* od dnia 01.01.2022

Warszawa, dnia 15.03.2024 (podpis przyjmującego wniosek i pieczątka)

* Niepotrzebne skreślić.