Wniosek o stwierdzenie zgonu

Chocianów, dnia 22.03.2023

Sąd Rejonowyw WarszawieWydział Cywilny

Wnioskodawca: Jan Kowalskizam. ul. Kwiatowa 12, 01-234 Warszawa12345 Chocianów98765432109reprezentowany przez pełnomocnika adw.Anna NowakKancelaria Adwokackaul. Lipowa 4, 02-345 Warszawa02-345 Warszawa02-345 Warszawa123-456-789

Opłata: 100 zł (art. 23 pkt 1 ustawy z 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawachcywilnych)

WNIOSEKo stwierdzenie zgonu

Działając w imieniu wnioskodawcy Jan Kowalski, z powołaniem się napełnomocnictwo, którego odpis załączam, wnoszę o:

1. stwierdzenie, że Maria Kowalska, Maria, zam. ostatnio w ul. Kwiatowa 12, 01-234 Warszawa, urodzonadnia 12.05.1967 w Krakowie, córka Stanisław i Anna z Wiśniewskich, małżonkówWiśniewscy, żona Jan Kowalski, zam. w ul. Kwiatowa 12, 01-234 Warszawa, zmarła dnia 15.02.2023w Wrocławiu,

2. ustalenie, że każdy z uczestników ponosi koszty procesu związane ze swym udziałemw sprawie.

Ponadto, wnoszę o przeprowadzenie dowodów:

3. z dokumentu w postaci odpisu aktu urodzenia Maria Kowalska – celem wykazaniastanu cywilnego zmarłej;

4. z dokumentu w postaci odpisu aktu małżeństwa Maria Kowalska i wnioskodawcy –celem wykazania stanu cywilnego zmarłej w chwili śmierci;

5. z zeznań świadka Piotr Nowak, ul. Słoneczna 5, 50-001 Wrocław – celemwykazania śmierci Maria Kowalska, jej okoliczności oraz daty;

6. z zeznań wnioskodawcy – celem wykazania stanu cywilnego Maria Kowalskaw chwili śmierci, śmierci Maria Kowalska, jej okoliczności oraz daty.

Na podstawie art. 1281 k.p.c. w zw. z art. 13 § 2 k.p.c. wskazuję istotne dla sprawyoświadczenia i twierdzenia:

1. Maria Kowalska była żoną wnioskodawcy Jan Kowalski.

2. Maria Kowalska zmarła tragicznie w dniu 15.02.2023.

Uzasadnienie

Maria Kowalska urodziła się w Krakowie w dniu 12.05.1967 jako córka Stanisław Wiśniewski i Anna z Wiśniewskich.

Maria Kowalska była żoną wnioskodawcy Jan Kowalski. Wnioskodawcai Maria Kowalska zawarli związek małżeński w Warszawie w dniu 20.08.1990.

Maria Kowalska wspólnie z wnioskodawcą ostatnio mieszkała w ul. Kwiatowa 12, 01-234 Warszawa.Dowody: odpis aktu urodzenia Maria Kowalska; odpis aktu małżeństwa Maria Kowalska i wnioskodawcy

15.02.2023 Maria Kowalska udała się w podróż do Wrocławia.

Tego dnia na trasie Warszawa – Wrocław, nieopodal Wrocławia doszło do wypadkusamochodowego. W wypadku zginęła żona wnioskodawcy oraz dwie inne osoby.Dowody: zeznania świadka Piotr Nowak; zeznania wnioskodawcy

Mając powyższe na uwadze, wskazując na niewątpliwość śmierci Maria Kowalska,wnoszę jak na wstępie.

Anna Nowakadwokat

Załączniki:

1. odpis pełnomocnictwa

2. potwierdzenie uiszczenia opłaty od przedłożenia dokumentu pełnomocnictwa

3. potwierdzenie uiszczenia opłaty od wniosku

4. odpis aktu urodzenia

5. odpis aktu małżeństwa

6. odpis wniosku wraz z odpisami załączników