Wyrok Sądu Rejonowego

Sygn. akt I C 1234/23 dnia 24.05.2023 r.

WYROK w imieniu Rzeczypospolitej Polskiej

Sąd Rejonowy w Warszawie, V Wydział Cywilny w składzie: Przewodniczący: Sędzia Anna Kowalska Protokolant: Jan Nowak po rozpoznaniu w dniu 15.05.2023 r. w Warszawie na rozprawie sprawy z powództwa Firma "XYZ" Sp. z o.o. przeciwko Towarzystwo Ubezpieczeniowe "ABC" S.A. o zapłatę 7500 zł

I. Zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 7500 zł ( siedem tysięcy pięćset złotych) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 12.04.2023 r. do dnia zapłaty; II. W pozostałym zakresie oddala powództwo; III. Zasądza od pozwanego na rzecz powoda tytułem zwrotu kosztów procesu kwotę 300 zł ( trzysta złotych) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty.

Anna Kowalska

UZASADNIENIE

Pozwem z 10.03.2023 r. powód Firma "XYZ" Sp. z o.o. wniósł o zasądzenie od pozwanego Towarzystwo Ubezpieczeniowe "ABC" S.A. kwoty 10000 złotych z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 12.04.2023 r. do dnia zapłaty. W uzasadnieniu wskazał, że przebywał w dniach od 01.04.2023 r. do 15.04.2023 r. na Oddziale Chirurgii Szpitala Bielańskiego w Warszawie. W dniu 05.05.2023 r. powód otrzymał pismo pozwanego, w którym ten odmówił wypłaty świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego. W uzasadnieniu powołała się § 2 pkt 8 i § 6 pkt 1 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, z którego wynika, że Towarzystwo Ubezpieczeniowe "ABC" S.A. nie ponosi odpowiedzialności z tytułu ubezpieczenia dodatkowego, jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był zaburzeniami psychicznymi, próbą samobójczą, samookaleczeniem, nadużywaniem alkoholu. Powód podkreślił, że w momencie przystępowania do programu ubezpieczeniowego nie był dotknięty żadnymi chorobami psychicznymi lub zaburzeniami wskazanymi w § 6 pkt 1 OWU, co znajduje potwierdzenie w jego deklaracji przystąpienia do programu ubezpieczeniowego oraz zaświadczenia lekarskiego. W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości. W uzasadnieniu wskazał, że zgodnie z § 6 pkt 1 OWU - według warunków, na których powód jest ubezpieczony, pozwany nie odpowiada za pobyt w szpitalu spowodowany m.in. zaburzeniami psychicznymi. Jak wynika z dostarczonej dokumentacji medycznej pobyt w szpitalu spowodowany był depresją, a to nie wchodzi w zakres objęty ochroną ubezpieczeniową.

Sąd ustalił, co następuje: Powoda Firma "XYZ" Sp. z o.o. i pozwanego Towarzystwo Ubezpieczeniowe "ABC" S.A. łączyła umowa ubezpieczenia (bezsporne, deklaracja przystąpienia nr 12345 - k. 6-8). Powód przebywał od 01.04.2023 r. do 15.04.2023 r., na Oddziale Chirurgii Szpitala Bielańskiego w Warszawie (bezsporne, dowód: karta informacyjna - k. 10). Kwota odszkodowania za dzień leczenia szpitalnego wynosiła 500 zł (bezsporne, dowód: decyzja nr 67890 z 10.02.2023 r. - k 37-38). Zgodnie z § 6 pkt 1 OWU pozwany nie ponosi odpowiedzialności z tytułu ubezpieczenia dodatkowego, jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był zaburzeniami psychicznymi, próbą samobójczą, samookaleczeniem, nadużywaniem alkoholu lub środków odurzających (dowód: OWU - k. 32-34). Przyczyną pobytu powoda w szpitalu był uraz nogi (dowód: karta informacyjna - k. 10). Pismem z 05.05.2023 r. pozwany odmówił wypłaty świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego argumentując, że przyczyną pobytu w szpitalu był stan depresyjny (dowód: pismo z 05.05.2023 r. - k. 9). Powód w 2022 roku przebywał w tym samym szpitalu z identycznym rozpoznaniem i otrzymał od pozwanego świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego (dowód: zeznania powoda - k. 44). Powyższy stan faktyczny nie był przedmiotem sporu. Został ustalony na podstawie bezspornych twierdzeń stron, wiarygodnych w całości zeznań powoda oraz wymienionych wyżej dokumentów prywatnych, których nikt nie kwestionował, a i Sąd nie znalazł ku temu podstaw.

Sąd zważył, co następuje: Powództwo było zasadne. Jedyną przyczyną odmowy wypłaty świadczenia powodowi było to, że pobyt Firmy "XYZ" Sp. z o.o. w szpitalu był w ocenie pozwanego spowodowany depresją. Zgodnie z art. 6 k.c. ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. Pozwany twierdził, że przyczyną pobytu w szpitalu była depresja i wywodzi z niej skutki prawne, a zatem winien tą okoliczność udowodnić. Pozwany w toku procesu tej okoliczności nie wykazał. Z dokumentacji medycznej wynika, że u powoda rozpoznano uraz nogi. OWU nie wskazują definicji depresji ani też katalogu chorób zaliczanych do zaburzeń psychicznych. Należy zatem posłużyć się pojęciem depresji w rozumieniu przyjętym przez aktualny stan wiedzy z zakresu medycyny. Jedynym środkiem dowodowym, za pomocą którego można ustalić, czy dane schorzenie jest zaburzeniem psychicznym, jest dowód z opinii biegłego z dziedziny psychiatrii. Potrzeba wiadomości specjalnych, aby moc zakwalifikować daną jednostkę chorobową do zaburzeń psychicznych. Pozwany - mimo, iż to na nim spoczywał ciężar dowodowy - wniosku o dowód z opinii biegłego w toku procesu nie zgłosił. Nie wykazał prawdziwości okoliczności, na którą się powołał, a zatem zasadności jedynego podniesionego przez siebie zarzutu. Sądowi z urzędu wiadomo jest, że nie każde zaburzenie związane ze sferą psychiki jest chorobą psychiczną, lecz istnieje szereg kategorii zaburzeń psychicznych, a tylko jedną z nich są psychozy. Depresja, podobnie jak inne zaburzenia nerwicowe, nie jest przy tym - w świetle dostępnej Sądowi wiedzy - chorobą psychiczną. Kwestię tę jednak jak wskazano wyżej mógłby ustalić w sposób wiążący jedynie biegły z dziedziny psychiatrii. Powód był w szpitalu 15 dni, stawka dzienna wynosiła 500 zł, stąd należało na jego rzecz na podstawie art. 805 § 1 k.c. zasądzić kwotę 7500 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 12.04.2023 r., w pozostałym zakresie powództwo oddalić. Zasądzenie wyższej kwoty na rzecz powoda byłoby wyjściem poza żądaniem pozwu. O odsetkach orzeczono na podstawie art. 481 § 1 i 2 k.c.. Początek biegu terminu odsetek wynika z § 14 OWU (k. 34). O kosztach orzeczono na podstawie art. 98 § 1, 11 i 2 k.c. Powód wygrał sprawę w całości, stąd pozwany winien na jego rzecz zapłacić koszty sądowe, które sprowadzają się do opłaty sądowej od pozwu w wysokości 300 zł.

Anna Kowalska