Zaświadczenie o pozostawaniu pod opieką medyczną w ciąży

Załącznik do rozporządzenia Ministra

Zdrowia z dnia 21.12.2012

WZÓR

............................................................... 2023-10-27, dnia 27.10.2023

(pieczątka Przychodnia Lekarska "Zdrowie"/

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"/Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej

albo nazwa (Przychodnia Lekarska "Zdrowie") tego Przychodnia Lekarska "Zdrowie"/Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej)

ZAŚWIADCZENIE

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"/Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej

potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od

10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka

Pani Anna Kowalska,

98051212345

zamieszkała: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

pozostawała pod opieką medyczną od 8 tygodnia ciąży do porodu.

Terminy udzielenia świadczeń zdrowotnych:

1) pierwszy trymestr ciąży – 2023-07-15

2) drugi trymestr ciąży – 2023-10-20

3) trzeci trymestr ciąży – 2024-01-10

(Jan Nowak, Lekarz

oraz 123/2023

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"/Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej)

_________________________

1) Niepotrzebne skreślić. Anna Kowalska, Lekarz oraz 123/2023 mogą być

naniesione także w formie pieczątki, nadruku lub naklejki.

2) Niniejsze zaświadczenie zgodnie z art. 15b ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych

(Dz. U. z 2022 r. poz. 615) stanowi także podstawę uzyskania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się żywego

dziecka.

3) W przypadku kobiety nieposiadającej PESEL.

4) Należy wpisać termin udzielonego jednego świadczenia zdrowotnego w każdym trymestrze ciąży.

3) Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 stycznia 2015

zmieniającego rozporządzenie w sprawie formy opieki medycznej nad kobietą w ciąży, uprawniającej do dodatku

z tytułu urodzenia dziecka oraz wzoru zaświadczenia potwierdzającego pozostawanie pod tą opieką (Dz. U. poz.

123), które weszło w życie z dniem 1 lutego 2015.