Wniosek o zawarcie umowy realizacja przedsięwzięcia niskoemisyjnego

Prawo: środowisko
Kategoria: wniosek
Klucze: dane osobowe, dokument, formularz, gospodarstwo domowe, oświadczenie, przedsięwzięcie niskoemisyjne, realizacja, remonty budynków, termomodernizacja, umowa, wniosek, wsparcie, załączniki

Wniosek o zawarcie umowy realizacja przedsięwzięcia niskoemisyjnego jest dokumentem składanym w celu formalnego zażądania zawarcia umowy mającej na celu realizację przedsięwzięcia zmierzającego do ograniczenia emisji zanieczyszczeń do środowiska. W dokumencie należy przedstawić szczegółowy opis planowanego przedsięwzięcia oraz uzasadnienie korzyści ekologicznych wynikających z jego realizacji.

WNIOSEK

O ZAWARCIE UMOWY O REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA

NISKOEMISYJNEGO

Ja, niżej podpisany(a)

Jan Kowalski,

urodzony(a)

12.03.1985 Warszawa,

poniżej podaję moje dane oraz dane członków mojego gospodarstwa domowego w celu zawarcia umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego.

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 2 pkt 1d ustawy z dnia 22.10.2022 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz.U. 2022 poz. 2588), gospodarstwo domowe oznacza osobę samotnie zamieszkującą i gospodarującą, która spełnia warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 (gospodarstwo domowe jednoosobowe), albo osobę spełniającą warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2, oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe).

Dane osoby składającej wniosek, w tym adres miejsca zamieszkania¹):

Jan Kowalski

85031201234

ul. Kwiatowa 12/4 12

Warszawa mazowieckie

01-234 Warszawa

jan.kowalski@email.com

500 123 456

Dane członków gospodarstwa domowego⁴):

Anna Kowalska

70051512345

ul. Kwiatowa 12/4 500 123 456

Maria Kowalska

05081004567

ul. Kwiatowa 12/4 500 123 456

Piotr Kowalski

98112207890

ul. Kwiatowa 12/4 500 123 456

¹) Adres miejsca zamieszkania osoby składającej wniosek oraz członków jej gospodarstwa domowego.

²) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

³) W przypadku posiadania należy podać.

⁴) W przypadku gdy członków gospodarstwa domowego jest więcej niż trzech należy dodać formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego, stanowiący załącznik nr 3 do wniosku.

Oświadczenie:

Oświadczam, że wszystkie dane podane we wniosku są prawdziwe.

Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

2024-03-15, dnia 15.03.2024 podpis

Załączniki do wniosku:

- oświadczenie, określające liczbę osób w gospodarstwie domowym, o którym mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 22.10.2022 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków;

- oświadczenie, o którym mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 22.10.2022 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków, którego wzór jest udostępniony w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie podmiotowej ministra właściwego do spraw klimatu;

- formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.

2024-03-15, dnia 15.03.2024 podpis

Załącznik nr 3 do wniosku o zawarcie umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego

Formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego¹):

Krystyna Nowak

65041805678

ul. Polna 23/1 123 456 789

Tomasz Nowak

68072012345

ul. Polna 23/1 123 456 789

Zofia Nowak

02100509876

ul. Polna 23/1 123 456 789

¹) W przypadku gdy członków gospodarstwa domowego jest więcej niż sześciu należy dodać formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.

²) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

³) W przypadku posiadania należy podać.

Podsumowując, Wniosek o zawarcie umowy realizacja przedsięwzięcia niskoemisyjnego stanowi ważny krok w dbaniu o środowisko poprzez promowanie działań zmierzających do redukcji emisji szkodliwych substancji. Zawarcie umowy pozwoli na uruchomienie innowacyjnych rozwiązań mających pozytywny wpływ na stan środowiska naturalnego.